कानूनी सहायता दिलाउन सम्बन्धित गाउँ विकास समितिको अध्यक्ष वा सदस्य वा सचिव वा
नगरपालिकाको वडा अध्यक्षले गरि दिने सिफरिसपत्र

श्री ………………..कानूनी सहायता समिति, …………………
विषयः कानूनी सहायता उपलब्ध गराइदिने बारे सिफारिश

यसमा कानूनी सहायताको लागि माग गर्ने श्री/श्रीमती/सुश्री ……………………. यस गाउँ विकास समिति/नगरपालिका अन्तर्गत वडा नं. ………. का बासिन्दा हुन् । निजको मुख्य पेशा, व्यवसाय कृषि/नोकरी/व्यापार/ ………………. हो । मुख्य पेशा, व्यवसाय तथा अन्य स्रोतबाट समेत गरी निजको वार्षिक कुल आय रु. चालीस हजारभन्दा कम रहेकोछ । निजको आर्थिक स्थिति अनुसार ………………… मुद्दा दायर गर्न । प्रतिउत्तरपत्र दायर गर्न लगायत अन्य कानूनी सल्लाहको लागि कानून व्यवसायी मुकरर गर्न सक्ने स्थिति नरहेकोले निजलाई त्यस समितिबाट कानूनी सहायता उपलब्ध गराइदिनुहुन सिफारिससाथ अनुरोध गरिन्छ ।

सिफारिस गर्नेः–
गा. वि. सः                                                                                                                          नगरपालिकाको नामः–
सिफारिस गर्ने गा.वि.स. वा वडा कार्यालयको छापः–                                                          सिफारिसकर्ताको नामः–
दर्जाः–
वडा अध्यक्ष वा सचिवले सिफारिस गरेको भए वडा नंः–
सिफारिसकर्ताको सहीः–
मितिः–